積立型火災保険の資料請求・プラン作成依頼

お客様に合った積立型火災保険のプランを無料で作成させて頂きますので、下記フォームに必要事項をご記入の上送信の程よろしくお願い申し上げます。

お客様の個人情報はお見積もりの作成・ご案内のために必要な範囲内で利用します。

*は必須項目になりますのでお願い致します。

木造でも一部鉄骨造扱いになります。構造説明をお読み下さい。
*居住形態
*建物種類
構造の種類について
T構造
  1. 下記のいずれかに該当する建物
    • (a)コンクリート造建物
    • (b)コンクリートブロック造建物
    • (c)レンガ造建物
    • (d)石造建物
    • (e)鉄骨造建物
  2. 耐火建築物※1
  3. 準耐火建築物※2
  4. 省令準耐火建築物※3
H構造 T構造に該当しない建物
  • 木造建物
  • 土蔵造建物
  • その他
構造の種類はこちらで詳しくご覧になれます

*建物構造 (構造説明)
*建築確認書
*地震保険を付帯
*建築年 (建築年月の調べ方)
  年頃 
*建物延べ面積(集合住宅の場合には専有面積になります)
 ㎡
*間取り
 (3LDK、2DK、ワンルーム等)
*ご検討理由

ご検討理由がその他の理由
*火災保険にご加入される予定の日
平成
*ご検討されている保険対象
*満期返れい金希望額
万円(例:150万円)
*お名前
(例:保険 太郎)
必ずフルネームをお書き下さい。
*ふりがな
(例:ほけん たろう)
必ずフルネームをお書き下さい。
*ご住所
〒 (000-0000)
*建物名
 お部屋番号 
*年齢
*配偶者
*その他同居人数
人(本人と配偶者を除く)
*メールアドレス
メールアドレス(確認)
*お電話番号
 (00-000-0000)
ご質問・ご要望